5月20日，在七师胡杨河市政务服务中心医保服务窗口，工作人员（右）为群众宣传医保政策。 兵团日报常驻记者 张西安 摄
5月20日，十三师红星医共体火箭农场第二分院的收费室内，工作人员在核对就诊患者的医保卡信息。李乐 摄
三师图木舒克市医疗保障局工作人员在师市定点医院为医护人员开展门诊共济政策培训（摄于1月14日）。王阳洋 摄
患者在一师医院新门诊楼办理慢性病结算业务（资料图片）。杨阳 摄●兵团日报全媒体记者 郑娅莉
“以前，我在门诊看病拿药全是自费，现在在门诊看病能报销了，这次做检查、拿药花了1100多元，报销了510多元。”5月11日，八师一四七团职工王永梅说，她因头晕到八师石河子市总医院神经二科门诊就诊后，在医院工作人员指导下，办理了普通门诊费用报销手续。
2022年1月1日，《兵团职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（简称《实施办法》）实施，兵团15个统筹区率先在全国统一实施职工医保门诊共济保障机制，调整了职工参保人账户划拨比例，提高了普通门诊待遇水平，完善了互助共济、责任共担的医疗保险制度，确保了各统筹区的参保人员能够同时享受门诊共济保障待遇，实现了医保制度更加公平、可持续。
截至目前，兵团已有79.9万余人次享受到了职工医保普通门诊统筹待遇，基金支付8650万元，政策范围内报销比例达52%，有效减轻了职工群众在门诊就医的经济负担。
门诊就医可以报销
过去，职工医保以保住院为重心，住院的医保报销比例较高，普通门诊医疗费用只能通过个人账户支付。建立职工医保门诊共济保障机制后，补齐了原有制度短板，由原来的积累式转变为所有参保人员互助共济式，减轻参保人员的就医经济负担。
职工医保门诊共济保障机制将参保人员符合规定的普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金保障范围，结束了“普通门诊费报不了”的历史。
为让医保进一步便民惠民，增强参保人员的就医获得感，《实施办法》规定，在不同级别的定点医疗机构看病，门诊费用的起付标准、报销比例不一样。
一个自然年度内，门诊统筹单次最高支付限额分别为200元、400元、800元，年度最高支付限额3000元；在职职工普通门诊统筹基金在一、二、三级医疗机构的支付比例分别是政策范围内75%、65%、55%。
“门诊报销起付标准和报销比例差异化规定，是为了让参保人看病有多样化的选择，无论是去连队卫生室、社区服务站，还是去师市医院，都可以报销。”兵团医疗保障局相关负责人说，他们鼓励患有感冒腹泻之类疾病的职工群众就近就医，报销比例高。
兵团医疗保障局相关负责人介绍，职工医保门诊共济保障机制对基层医疗资源配置、基层服务能力提升具有集合效应。该机制直接支付的不仅仅是职工群众的就诊费用，也是基层医疗服务的投入，实现了基层医疗服务的充分共济和资金保障。
门诊报销范围扩大
“我是‘老三高’，病不离身，药不离口，三天两头就要去医院，划到个人账户的钱每年都不够用。上周，我因心脏病去门诊看病拿药花了245元，扣除门诊起付线10元后，报销了165.76元，确实减轻了老年人的经济负担。”5月18日，一师三团退休职工邴述胜高兴地说，“职工医保门诊共济保障机制实施后，虽然划到个人账户的钱变少了，但门诊医药费报销增多了！”
哪些病种可以纳入门诊统筹支付范围？新的政策规定，普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。在做好职工群众负担较重的门诊慢性病医疗保障工作的基础上，扩大了门诊报销范围，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围。
同时，加强对慢性病、特殊药品的门诊费用保障，个人负担较重的疾病纳入职工医保门诊慢特病保障范围；对部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障范围；职工医保参保人员经诊断需要门诊使用基本医保目录内的特殊药品且符合药品限定疾病范围的，按照特殊药品“三定”“双通道”管理要求，执行特殊药品报销政策。
改革后，门诊共济保障类型更全，包括普通门诊、门诊慢特病、门诊特药和门诊日间手术，基本涵盖了住院就医以外的医疗行为。同时，已经办理了异地就医备案的参保职工在兵团辖区以外的其他统筹区就医就诊时，普通门诊统筹待遇不变。
“今后，兵团15个统筹区将逐步落实门诊慢特病保障政策措施，各统筹区可根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。”兵团医疗保障局相关负责人说，下一步，兵团将健全与职工医保门诊共济保障机制相适应的付费机制，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合模式；对日间手术、中医优势病种等符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费模式；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。
互助共济作用凸显
“现在，自付部分不仅可以用家人个人账户里的资金，还可以用医保报销门诊看病费用，真是太好了！”5月11日，三师四十九团参保人员季淼说，他使用直系亲属医保卡账户资金支付了此次看病费用。
“以前个人账户每年不断计入，但由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累资金差距很大，家庭成员之间个人账户资金也不能通用。”三师图木舒克市医疗保障局局长金丽君说，职工医保门诊共济保障机制实施后，医保个人账户支付范围更广，除了本人使用外，家庭成员就诊费用医保结算中的个人负担部分可以通过全家共济支付，这不仅进一步提高医保基金使用效率，还让职工群众充分享受了实惠，发挥了医保基金共济作用，更好地发挥出了医保的“保障”功能。
实施职工医保门诊共济保障机制后，改革了个人账户计入办法。职工医保门诊费用共济保障所需资金，主要通过调整职工医保统筹基金和个人账户结构获得。在职职工个人缴费部分仍计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户；退休人员个人账户由统筹基金按定额（每人每月80元）划入。
此外，单位缴费部分纳入统筹共济保障范围，从仅惠及特定的职工，变成惠及所有参保人员，保险的互助共济作用也能得到发挥，患者也会从中获得更多保障，更有利于医保制度的可持续性发展。
“虽然个人账户降低了划拨额度，却可以享受门诊费用统筹报销待遇，使广大参保人员获得实惠。”兵团医疗保障局相关负责人说，兵团按照国家的指导意见，通过个人账户和统筹基金的结构调整，实际上实现了一个大共济和一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内实行共济保障，小共济就是家庭小共济，这样不仅提高了医保基金使用效率，也减轻了参保患者医疗负担，增强了职工群众抵御疾病风险的能力。
医保保障机制
